Υπογονιμότητα

Η διερεύνηση κάθε ζευγαριού που παρουσιάζει πρόβλημα γονιμότητας, απαιτεί μεθοδικό και συστηματικό έλεγχο που πρέπει να γίνεται και να αξιολογείται από ειδικούς στον τομέα της Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής. Αφού προηγηθεί η λήψη ενός πλήρους ιστορικού (που περιλαμβάνει μεταξύ άλλων ερωτήσεις για προηγούμενες παθήσεις, επεμβάσεις και κυήσεις, για την διάρκεια και τα χαρακτηριστικά του κύκλου της γυναίκας, για την συχνότητα των σεξουαλικών επαφών και για το χρονικό διάστημα προσπαθειών για σύλληψη), και η διενέργεια κλινικής γυναικολογικής εξέτασης, τα θεμελιώδη ερωτήματα που πρέπει απαραιτήτως να απαντηθούν πριν την εφαρμογή οποιασδήποτε απλής ή σύνθετης μεθόδου υποβοήθησης σε κάποιο ζευγάρι, είναι τα εξής τρία: είναι το σπέρμα του άνδρα ικανό για γονιμοποίηση; απελευθερώνεται κάθε μήνα ωάριο από τις ωοθήκες της γυναίκας; είναι οι σάλπιγγες της γυναίκας διαβατές ώστε να είναι εφικτή η συνάντηση ωαρίου-σπερματοζωαρίου; Από εκεί και πέρα ο περαιτέρω έλεγχος θα πρέπει να εξειδικεύεται ανάλογα με την περίπτωση.

  • Διαγνωστικός έλεγχος του άνδρα: Η βασική εξέταση για την αναζήτησηπιθανού ανδρικού παράγοντα υπογονιμότητας είναι η εξέταση του σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα) που συνιστάται να πραγματοποιείται μετά αποχή 2-3 ημερών από σεξουαλική πράξη (αν και τελευταία αμφισβητείται ότι η αποχή είναι απαραίτητη), ενώ η συλλογή του με αυνανισμό είναι προτιμότερο να γίνεται στο εργαστήριο (αν η συλλογή γίνει στο σπίτι, το δείγμα πρέπει να διατηρηθεί σε θερμοκρασία σώματος και να προσκομισθεί στο εργαστήριο εντός 30 λεπτών). Αν παρατηρηθούν αλλοιώσεις (που όμως δεν είναι ακραίες), συνήθως συνιστάται η επανάληψη της εξέτασης μετά από κάποιο χρονικό διάστημα.

Η γενική εξέταση του σπέρματος μας δίνει πληροφορίες για τον όγκο του, την οξύτητά του, τον αριθμό, την μορφολογία και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, την ύπαρξη φλεγμονωδών κυττάρων, και την περιεκτικότητα σε φρουκτόζη και άλλες ουσίες. Ο παρακάτω πίνακας περιλαμβάνει τις κατώτερες φυσιολογικές τιμές των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος, σύμφωνα με την τελευταία αναθεώρηση από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας:

Κατώτερα αποδεκτά όρια παραμέτρων σπερμοδιαγράμματος

Σε τουλάχιστον 2 δείγματα

Τιμές αναφοράς

Όγκος σπέρματος

1.5 mL

pH

7.2

Συγκέντρωση σπερματοζωαρίων

15 x 106 σπερματοζωάρια/mL

Συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων

39 x 106 σπερματοζωάρια / εκσπερμάτιση

% κινητικότητα

40%

Προωθητική κινητικότητα

32%

Συγκολλήσεις

απούσες

Γλοιότητα

≤ 2cm μετά ρευστοποίηση

Σε υποψία φλεγμονής ακολουθεί καλλιέργεια του σπέρματος για αναζήτηση του υπεύθυνου μικροβίου. Επι υποψίας κιρσοκήλης, πραγματοποιείται υπερηχογραφικός έλεγχος του οσχέου για την εξακρίβωση διατεταμένων φλεβών. Επί υποψίας ενδοκρινολογικού προβλήματος, πραγματοποιούνται οι ορμονολογικές εξετάσεις (μετρήσεις τεστοστερόνης, FSH, LH, προλακτίνης κλπ). Τέλος, επί σοβαρής ολιγοσπερμίας ή αζωοσπερμίας θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των χρωμοσωμάτων (καρυότυπος), ανάλυση Υ χρωμοσώματος για μικροελλείψεις καθώς και γονιδιακός έλεγχος κυστικής ίνωσης. Η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας υπολογίζεται στο 10-15% των αζωοσπερμικών και στο 5% των σοβαρά ολιγοσπερμικών ανδρών, ενώ η παρουσία συγκεκριμένων τύπων Υ-μικροελλείψεων ίσως έχει προγνωστική σημασία για την πιθανότητα ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε βιοψία όρχεων.

Ενδιαφέρον παρουσιάζει η κατά τα τελευταία χρόνια εφαρμοζόμενη αξιολόγηση του βαθμού της απόπτωσης του DNA σπερματοζωαρίων (γνωστή και ως κατάτμηση ή fragmentation σπέρματος) που είναι πλέον εφικτή με διάφορες μεθόδους (TUNEL, SCSA, COMET, SCD). Υπάρχουν μελέτες που συνδέουν τα αυξημένα ποσοστά απόπτωσης με υπογονιμότητα, μικρότερες πιθανότητες επιτυχίας σπερματεγχύσεων και εξωσωματικής γονιμοποίησης καθώς και αυξημένων αποβολών μετά φυσική σύλληψη ή εξωσωματική γονιμοποίηση. Τονίζεται πάντως ότι η πρόσφατη κατευθυντήριος οδηγία από την ASRM αναφέρει ότι δεν υπάρχουν προς το παρόν επαρκή δεδομένα για τις ανωτέρω δυσμενείς επιδράσεις και συνεπώς προς το παρόν δεν συνιστάται η κατά ρουτίνα πραγματοποίηση της εξέτασης αυτής, παρά μόνο σε περιπτώσεις πολλαπλών αποτυχιών ή αποβολών/παλινδρόμων κυήσεων. Ομοίως, η αξιολόγηση με την τεχνική FISH σπέρματος του ποσοστού των σπερματοζωαρίων με χρωμοσωμικές διαταραχές στο σπέρμα, αν και είναι εργαστηριακά εφικτή και το αυξημένο ποσοστό αυτών έχει συνδεθεί με επανειλημμένες αποβολές και/ή αποτυχίες εξωσωματικής, δεν συστήνεται ως εξέταση ρουτίνας λόγω της αμφιλεγόμενης κλινικής αξίας της ερμηνείας των αποτελεσμάτων. Τέλος, η παρουσία αντισπερμικών αντισωμάτων ίσως αποτελεί ένα σπάνιο αίτιο υπογονιμότητας που αντιμετωπίζεται με την εφαρμογή εξωσωματικής γονιμοποίησης με ICSI, αλλά η κατά ρουτίνα εξέταση για αυτά δεν ενδείκνυται.   

  • Διαγνωστικός έλεγχος της γυναίκας: Ο έλεγχος για αναζήτηση τυχόνγυναικείου παράγοντα υπογονιμότητας περιλαμβάνει μια σειρά από υποχρεωτικές και προαιρετικές εξετάσεις. Η υστεροσαλπιγγογραφία (ΥΣΓ) αποτελεί μια εξέταση που πρέπει να πραγματοποιείται σε όλες τις γυναίκες πριν την εισαγωγή τους σε οποιοδήποτε πρόγραμμα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής διότι παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την κατάσταση της κοιλότητας της μήτρας και των σαλπίγγων. Κατά την ΥΣΓ, που πρέπει να γίνεται 3-6 ημέρες μετά το τέλος της περιόδου, προωθείται σκιαγραφικό υγρό δια μέσου του τραχήλου της μήτρας, και ακολούθως λαμβάνονται ακτινογραφίες σε διάφορα στάδια ώστε να διαπιστωθεί η ευχερής ή μη διάβαση του υγρού δια των σαλπίγγων εντός της πυέλου. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχεται η ύπαρξη ανωμαλιών της κοιλότητας της μήτρας, όπως είναι τα διαφράγματα, τα υποβλεννογόνια ινομυώματα ή οι ενδομητρικές συμφύσεις, καθώς και η ύπαρξη ανωμαλιών των σαλπίγγων, όπως διάταση ή απόφραξη του αυλού τους. Θα πρέπει να τονισθεί πως ακόμα και αν έχει αποφασισθεί η εφαρμογή εξωσωματικής γονιμοποίησης για κάποιο ζευγάρι, η ΥΣΓ θα πρέπει και πάλι να γίνεται αφού για παράδειγμα, η ύπαρξη υδροσαλπίγγων μειώνει σημαντικά τα αποτελέσματα της προσπάθειας και για τον λόγο αυτόν συνιστάται η αφαίρεσή τους πριν την έναρξή της.

Το υπερηχογράφημα αποτελεί μια αναντικατάστατη διαγνωστική εξέταση. Πρόκειται για μια ακίνδυνη απεικονιστική μέθοδο, που χρησιμοποιεί ήχους υψηλής συχνότητας (υπέρηχοι), οι οποίοι με την βοήθεια προηγμένων τεχνικών, μετατρέπονται σε εικόνα. Το υπερηχογράφημα μπορεί να γίνει είτε διαμέσου των κοιλιακών τοιχωμάτων (διακοιλιακό υπερηχογράφημα) είτε διαμέσου του κόλπου (διακολπικό υπερηχογράφημα) ενώ τα σύγχρονα μηχανήματα δίνουν πραγματικά εντυπωσιακά ευκρινείς, ακόμα και τρισδιάστατες – 3D απεικονίσεις. Με την μέθοδο αυτήν απεικονίζονται τα όργανα της γυναικείας πυέλου και είναι δυνατόν να διαπιστωθούν τυχόν παρεκκλίσεις από την φυσιολογική ανατομία της περιοχής, όπως κύστεις ωοθηκών, υδροσάλπιγγες, ινομυώματα μήτρας, πολύποδες ενδομητρίου, διαφράγματα μήτρας, κλπ.

Για την διαπίστωση ωοθυλακιορρηξίας, υπάρχουν διάφοροι άμεσοι και έμμεσοι τρόποι. Κατ’αρχάς, από το ιστορικό και μόνο της γυναίκας, εάν οι κύκλοι της είναι σταθεροί κάθε μήνα, με διάρκεια από 25 έως 34 ημέρες, το πιθανότερο είναι να μην υπάρχει κανένα πρόβλημα ωοθυλακιορρηξίας. Μια παραδοσιακή μέθοδος για την τεκμηρίωση της ωοθυλακιορρηξίας, είναι η μέτρηση της θερμοκρασίας του σώματος με ένα κοινό θερμόμετρο, κάθε πρωί, πριν η γυναίκα σηκωθεί από το κρεβάτι. Μια ημέρα μετά την ωοθυλακιορρηξία, εφόσον αυτή πραγματοποιηθεί, παρατηρείται μια αύξηση της θερμοκρασίας κατά λίγα δέκατα, που παραμένει έως την έναρξη της επόμενης περιόδου. Η μέθοδος αυτή είναι απλή, έχει όμως το μειονέκτημα ότι η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να επηρεασθεί και από πολλούς άλλους παράγοντες, οδηγώντας έτσι σε λάθος συμπεράσματα. Η μέτρηση στο αίμα της προγεστερόνης 7 ημέρες πριν την αναμενόμενη περίοδο (πχ κατά την 21η ημέρα ενός κύκλου 28 ημερών) δείχνει αυξημένα επίπεδα (άνω των 3 ng/mL) εφόσον έχει προηγηθεί ωοθυλακιορρηξία. Επίσης, η διαδοχική μέτρηση μιας άλλης ορμόνης (της ωχρινοτρόπου ορμόνης, LH) στο αίμα ή τα ούρα της γυναίκας αποκαλύπτει αυξημένες τιμές της μερικές ώρες πριν από την επερχόμενη ωοθυλακιορρηξία. Τέλος, με διαδοχικά υπερηχογραφήματα, είναι δυνατόν να παρακολουθηθεί το επικρατούν ωοθυλάκιο που μεγαλώνει κατά την διάρκεια του κύκλου και να διαπιστωθεί η ρήξη του όταν και εφόσον γίνει η ωοθυλακιορρηξία. Παράλληλα με το υπερηχογράφημα διαπιστώνονται και άλλες πιθανές ανωμαλίες του γεννητικού συστήματος της γυναίκας όπως τα ινομυώματα της μήτρας, οι κύστεις των ωοθηκών, η διόγκωση των σαλπίγγων και άλλες.

Ο ορμονολογικός έλεγχος της γυναίκας εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που υπάρχουν συγκεκριμένες κλινικές υπόνοιες ενδοκρινολογικής διαταραχής, όπως είναι για παράδειγμα ο δασυτριχισμός, η εικόνα πολυκυστικών ωοθηκών στο υπερηχογράφημα, οι διαταραχές του κύκλου καθώς και όταν θέλουμε να εκτιμήσουμε κατά προσέγγιση το απόθεμα των ωαρίων που υπάρχουν στις ωοθήκες ώστε να χαράξουμε το σχήμα και την ένταση της διέγερσής τους. Ο κλασσικός ορμονολογικός έλεγχος πραγματοποιείται σε καθορισμένες ημέρες του κύκλου και περιλαμβάνει, κατά περίπτωση, την μέτρηση στο αίμα των επιπέδων οιστρογόνων, προγεστερόνης, ανδρογόνων, εκλυτικών ορμονών της υπόφυσης (FSH, LH), προλακτίνης, θυρεοειδικών ορμονών και άλλων. Τα τελευταία χρόνια, για τον προσδιορισμό των ωοθηκικών αποθεμάτων έχει επικρατήσει η μέτρηση της αντιμυλλέριας ορμόνης (Antimullerian Hormone – AMH) στο αίμα που μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε ημέρα του κύκλου και παρέχει εξαιρετικώς αξιόπιστα αποτελέσματα. Η εκτίμηση των ωοθηκικών αποθεμάτων με την ΑΜΗ αποκτά ιδιαίτερη προγνωστική αξία σε γυναίκες που: 1) είναι άνω των 35 ετών, 2) έχουν οικογενειακό ιστορικό πρόωρης εμμηνόπαυσης, 3) δεν έχουν άμεσα πλάνα για τεκνοποίηση και θα της ενδιέφερε ή δυνατότητα κρυοσυντήσης ωαρίων για την διατήρηση της γονιμότητάς τους, 4) πρόκειται να υποβληθούν σε εξωσωματική γονιμοποίηση, 5) είχαν πτωχή ανταπόκριση σε προηγούμενη φαρμακευτική ωοθηκική διέγερση, 6) παρουσιάζουν ανεξήγητου αιτιολογίας υπογονιμότητα, 7) έχουν μία ωοθήκη, 8) έχουν ατομικό ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στις ωοθήκες, χημειοθεραπείας ή πυελικής ακτινοθεραπείας.

Επί ύπαρξης αμφιβολιών, όπως και επί ανεύρεσης παθολογίας μετά την εκτέλεση της υστεροσαλπιγγογραφίας ή του υπερηχογραφήματος, ο έλεγχος ίσως χρειασθεί να συμπληρωθεί με την πραγματοποίηση υστεροσκόπησης ή/και λαπαροσκόπησης. Με την υστεροσκόπηση  που πρέπει να γίνεται τις πρώτες ημέρες μετά το τέλος της περιόδου, ελέγχεται με ακρίβεια το κανάλι του τραχήλου και η κοιλότητα της μήτρας με τα στόμια των σαλπίγγων που ανοίγουν σε αυτήν. Η διαδικασία (όπως πραγματοποιείται στην μονάδα μας) είναι απλή και ελάχιστα ενοχλητική για την γυναίκα. Χορηγείται ηπιώτατη μέθη (η γυναίκα μπορεί να παρακολουθεί την επέμβαση στο monitor), εισάγεται το υστεροσκόπιο (ένας επιμήκης λεπτός σωλήνας) στον τράχηλο της μήτρας χωρίς την χρήση οποιουδήποτε άλλου εργαλείου και χωρίς την πραγματοποίηση διαστολής τραχήλου (που γενικά θα πρέπει να αποφεύγεται), προωθείται στην κοιλότητα της μήτρας η οποία ταυτόχρονα γεμίζει με υγρό, και έτσι είναι δυνατή η επισκόπησή της σε ζωντανό χρόνο σε monitor. Επί ανευρέσεως κάποιας παθολογίας (ενδομητρικές ή ενδοτραχηλικές συμφύσεις, πολύποδες ενδομητρίου, διαφράγματα μήτρας) είναι δυνατή η διόρθωσή της εκείνη την στιγμή με την χρήση προηγμένων μικροεργαλείων που διέρχονται δια του υστεροσκοπίου. Η γυναίκα επιστρέφει στις συνήθεις δραστηριότητές της άμεσα. Ιδεατά, η υστεροσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιείται στα πλαίσια του στοιχειώδους ελέγχου πριν την εφαρμογή υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, συνήθως όμως γίνεται (και επιβάλλεται) μετά την διενέργεια 2-3 αποτυχημένων εμβρυομεταφορών ή βέβαια όταν προκύψει υπόνοια ενδομητρικής παθολογίας κατά τον υπερηχογραφικό ή υστεροσαλπιγγογραφικό έλεγχο. Εξαιρετικά ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρηση σε πρόσφατες μελέτες (μεταξύ των οποίων και προσωπικές δημοσιεύσεις σε έγκριτες επιστημονικές επιθεωρήσεις που περιλαμβάνουν τον μεγάλο αριθμό υστεροσκοπήσεων που έχω πραγματοποιήσει) ότι η υστεροσκόπηση σε γυναίκες με 2 ή περισσότερες αποτυχίες εμφύτευσης αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας στις επόμενες προσπάθειες, ακόμα και αν δεν βρεθεί κάποια συγκεκριμένη παθολογία, κάτι που αποδίδεται στην διέγερση του ενδομητρίου από τον ‘τραυματισμό’ που προκαλείται με την υστεροσκόπηση. Εναλλακτικά, η διέγερση αυτή του ενδομητρίου μπορεί να γίνει μέσω τραυματισμών με λεπτό καθετήρα που εισάγεται δια του τραχήλου στην ενδομητρική κοιλότητα, μια τεχνική που είναι γνωστή και ως scratching, και γίνεται στον προηγούμενο της εμβρυομεταφοράς κύκλο.

Τέλος, με την λαπαροσκόπηση ελέγχεται όλη η πύελος της γυναίκας και διαπιστώνεται η ύπαρξη συμφύσεων ή ενδομητρίωσης όπως και η κατάσταση των σαλπίγγων, ενώ ερευνάται το αν αυτές είναι ανοικτές και διαβατές, με την έγχυση μιας μπλε χρωστικής ουσίας από τον τράχηλο, η οποία εφόσον δεν υπάρχει απόφραξη διαπιστώνεται να βγαίνει από τα σαλπιγγικά στόμια. Η λαπαροσκόπηση πραγματοποιείται πάντα σε χώρο χειρουργείου υπό γενική αναισθησία και με την χρήση κατάλληλου εξοπλισμού. Η κοιλιά της γυναίκας διατείνεται με αέριο, και διαμέσου μιας μικρής οπής στο κοιλιακό τοίχωμα, στην περιοχή του ομφαλού, εισάγεται το λαπαροσκόπιο. Με την βοήθεια κάμερας, η εικόνα προβάλλεται σε monitor επιτρέποντας υπό άμεση όραση, τον ακριβή έλεγχο όλων των οργάνων της πυέλου. Μέσω άλλων δύο ή τριών μικρών οπών στο κοιλιακό τοίχωμα, εισάγονται τα βοηθητικά εργαλεία, που επιτρέπουν την εκτέλεση λεπτών χειρισμών, και την πραγματοποίηση επέμβασης (αφαίρεση κύστεων ωοθήκης, λύση ενδοπυελικών συμφύσεων, αφαίρεση κατεστραμένων σαλπίγγων, καταστροφή εστιών ενδομητρίωσης, κλπ).

Τέλος, κάθε ζευγάρι που πρόκειται να υποβληθεί σε οποιαδήποτε μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, θα πρέπει σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία να ελεγχθεί (και οι δύο σύντροφοι) για αυστραλιανό αντιγόνο ηπατίτιδας Β, για ηπατίτιδα C, για τον ιο HIV, και λοίμωξη από σύφιλη.

Για να σου εξασφαλίσουμε μια κορυφαία εμπειρία, στο site μας χρησιμοποιούμε cookies.

Κατάλαβα